Name, Vorname des Kindes

Begleitperson Name, Vorname

Straße & Hausnummer

PLZ & Ort

Geburtsdatum des Kindes

Telefon / Handy

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Aktuelle Beschwerden Ihres Kindes?

Regelmäßig in ärztlicher Behandlung Regelmäßig in ärztlicher Behandlung Ja Nein

Wenn ja, aus welchem Anlass?

Welche war die letzte U-Untersuchung? Welche war die letzte U-Untersuchung? U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 J-Untersuchung

Auffälligkeiten / Besonderheiten im Zuge der genannten U-Untersuchung? Auffälligkeiten / Besonderheiten im Zuge der genannten U-Untersuchung? ja nein

Wenn ja, welcher Art?

Herz-/ Kreislaufbeschwerden Herz-/ Kreislaufbeschwerden ja nein

Rücken-/ Gelenkbeschwerden Rücken-/ Gelenkbeschwerden ja nein

Wenn ja, in welchem Bereich?

Operationen Operationen ja nein

Wenn ja, in welchem Bereich?

Ich bitte außerdem um folgende Angaben... Ich bitte außerdem um folgende Angaben...

Diabetes mellitus Diabetes mellitus ja nein

Asthma bronchiale Asthma bronchiale ja nein

Medikamente Medikamente ja nein

Wenn ja, Welche?

Akute Entzündungen Akute Entzündungen ja nein

Infektionserkrankungen Infektionserkrankungen ja nein

Fieberhafte Erkrankungen Fieberhafte Erkrankungen ja nein

Knochenbrüche Knochenbrüche ja nein

Tumor-/Krebserkrankungen Tumor-/Krebserkrankungen ja nein

Durchblutungsstörungen Gehirn Durchblutungsstörungen Gehirn ja nein

Bluterkrankungen Bluterkrankungen ja nein

Spontane Hämatombildung Spontane Hämatombildung ja nein

Rheumatoide Erkrankungen Rheumatoide Erkrankungen ja nein

Mögliche Risiken bzw. Nachwehen einer Behandlung sind: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, erhöhte Temperatur; Schlafstörungen; Kurzfristige Symptomverschlimmerung oder kurzes Akutwerden einer chronischen Entzündung; Muskelkaterähnliche Verspannungen Mögliche Risiken bzw. Nachwehen einer Behandlung sind: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, erhöhte Temperatur; Schlafstörungen; Kurzfristige Symptomverschlimmerung oder kurzes Akutwerden einer chronischen Entzündung; Muskelkaterähnliche Verspannungen

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner persönlichen Angaben. Den Hinweis hinsichtlich potenzieller Risiken habe ich verstanden und gebe hiermit meine Zustimmung zu einer Behandlung bzw. ggf. ärztlich verordneten Therapie (gemäß Verordnung).

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